О предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда или бесплатного проезда к месту диагностики и (или) лечения отдельным категориям граждан, проживающим на территории Иркутской области и нуждающимся в диагностике и (или) лечении, и обратно (с изменениями на 26 июня 2024 года)

В государственное учреждение Иркутской области, подведомственное министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области __________________________________________________________________________, расположенное по адресу: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________,

от гражданина _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________________________________________________________________,

(день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (пребывания): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона: ___________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ______ N _______________, выдан (кем и когда) ___________________________

__________________________________________________________________________.

В случае подачи заявления представителем гражданина:

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя гражданина полностью)

__________________________________________________________________________,

(день, месяц и год рождения)

действующего на основании _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (пребывания): _________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона: ___________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (паспорт):

серия ________ N _________, выдан (кем и когда) _______________________________

__________________________________________________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда к месту диагностики и (или) лечения и обратно, в том числе расходов на оплату стоимости проезда сопровождающего лица (далее - компенсация), в __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается медицинская организация государственной системы здравоохранения Иркутской области)

гражданин ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. направляемого на диагностику и (или) лечение гражданина)

и сопровождающее лицо ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(заполняется Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства (пребывания), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)

Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации на имя гражданина (законного представителя) ребенка-инвалида, сопровождающего лица (в случае сопровождения гражданина), реквизиты организации федеральной почтовой связи:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о совместно проживающих членах семьи гражданина:

N п/п

Ф.И.О.

Степень родства

Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении): серия, N, кем и когда выдан

К заявлению прилагаю:

1. ___________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________;

4. ___________________________________________________________;

5. ___________________________________________________________.

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю(ем) согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства (пребывания), сведения о трудовой деятельности, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), сведения о доходах и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

Обработка персональных данных осуществляется в целях предоставления компенсации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение трех лет.

Оставляю(ем) за собой право отозвать согласие полностью или частично по собственной инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне (нам) известными фактов нарушения моих (наших) прав при обработке персональных данных. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего (нашего) согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ______________ 20__ г.

(дата)

__________________________________

(подпись и расшифровка подписи гражданина)