(в ред. Постановления Правительства Иркутской области от 29.01.2018 N 25-пп)
КОРЕШОК К НАПРАВЛЕНИЮ
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫХ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ (БИЛЕТОВ)
от "___" ________ 20__ г. N ___________
В ________________________________________________________________________,
(наименование транспортной организации)
выданное _________________________________________________________________.
(государственное учреждение Иркутской области, подведомственное
министерству социального развития, опеки и попечительства
Иркутской области)
В соответствии с контрактом от "___" ________ 20__ г. N ____________
Срок действия направления: с "___" _______ 20__ г. до "___" _______ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество гражданина | Категория (инвалид, ребенок-инвалид), группа инвалидности | Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) гражданина | Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, N, серия, наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, выдавшего справку, срок установления инвалидности | Наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения Иркутской области, выдавшей направление на диагностику и (или) лечение | Дата начала диагностики и (или) лечения | Пункт отправления | Пункт назначения |
Документ, удостоверяющий личность гражданина (свидетельство о рождении
ребенка): ____________________________ серия _____________ N _____________,
выдан ________________________________________ "___" ____________ 20____ г.
Ф.И.О. лица, сопровождающего гражданина: _________________________________,
документ, удостоверяющий личность ________________________ серия __________
N _____________, выдан ________________ "___" ____________ 20__ г.
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ________________.
М.П. Руководитель ____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" ______________ 20__ г. _____________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, получившего
направление на диагностику и
(или) лечение)