Утверждена
постановлением
Правительства Магаданской области
от 24 марта 2016 г. N 195-пп
(Форма)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К НАГРАЖДЕНИЮ ПОЧЕТНЫМ ЗНАКОМ МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ "ЗА ВЕРНОСТЬ РОДИТЕЛЬСКОМУ ДОЛГУ"
___________________________________________________________
(наименование городского округа Магаданской области)
1. Сведения о лицах, представляемых к награждению Почетным знаком "За верность родительскому долгу":
Сведения о кандидате | Мать (усыновительница) | Отец (усыновитель) |
1 | 2 | 3 |
Фамилия, имя, отчество | ||
Должность, место работы (точное наименование организации) | ||
Дата рождения (число, месяц, год) | ||
Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | ||
Образование (специальность в соответствии с образованием, наименование учебного заведения, год окончания) | ||
Ученая степень, ученое звание | ||
Какими наградами награжден(а) и даты награждений | ||
Домашний адрес | ||
Свидетельство о заключении брака (серия, номер, когда и кем выдано) |
2. Сведения о детях лиц, представляемых к награждению Почетным знаком "За верность родительскому долгу":
Фамилия, имя, отчество, статус (для опекаемых, приемных) | Дата рождения (число, месяц, год) | Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня) | Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано) | Род занятий |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
3. Основания представления к награждению Почетным знаком "За верность
родительскому долгу" ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
кандидатуры______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
рекомендованы____________________________________________________________
_________________________________________________________________________