Руководителю ГКУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)" ______________________________ от ____________________________ (Ф.И.О.) _______________________________ проживающей (его)_______________ дом. тел.:_______ раб. тел.:_________ сот. тел.:________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче республиканского материнского капитала "Семья" | |
_______________________________________________________________ (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество) _______________________________________________________________ 1. Статус _______________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) 2. Пол _________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Дата рождения ________________________________________________ (число, месяц, год) 4. Место рождения ______________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Паспорт гражданина Российской Федерации _________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 6. Гражданство __________________________________________________ (гражданка (ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, ______________________________________________________________ лицо без гражданства - указать нужное) 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________ ______________________________________ | |
8. Адрес места жительства ________________________________________ (почтовый адрес места жительства) ______________________________________________________________ 9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________ ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, ____________________________________________________________ фактического проживания, телефон) 10. Дата рождения _______________________________________________ (число, месяц, год) 11. Место рождения _____________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица ________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, ______________________________________________________________ кем и когда выдан, дата выдачи) 13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица ________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) В случае если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица __________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ | |
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя, законного _____________________________________________________________ представителя) сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) _____________________________________________ ребенка, __________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка) Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" ранее _______________________________________________________________ (не выдавался, выдавался - указать нужное) Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________ _______________________________________________________________ (не лишалась (лся), лишалась (лся) - указать нужное) 15. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | |||
согласен на обработку и использование Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), ГКУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)" в улусах (районах) и г. Якутске моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Республики Саха (Якутия) от 16 июня 2011 г. 952-З N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" подлежат включению в регистр. Срок обработки истекает после выдачи сертификата. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме. 16. Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). 17. Форма получения бланка сертификата: | |||
электронно | |||
бумажно | |||
Примечание: электронный вариант сертификата направляется в личный кабинет РПГУ, бумажный вариант сертификата направляется по адресу, указанному в пункте 8 заявления. | |||
Дата | Подпись заявителя | ||
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ___________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________ 7. ___________________________________________________________ 8. ___________________________________________________________ 9.____________________________________________________________ 10.___________________________________________________________ | |||
_____________ (дата) | ___________________ (подпись заявителя) | ||
_______________________________ (подпись специалиста Управления социальной защиты населения и труда) | |||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________ ______________________________________________________________ приняты и зарегистрированы под номером _____________________________ (регистрационный номер заявления) | |||
_________________________ (дата приема заявления) | ______________________________ (подпись специалиста Управления социальной защиты населения и труда) | ||
(линия отреза) | |||
Расписка-уведомление Заявление и документы гражданки(ина) _____________________________________________________________ приняты и зарегистрированы под номером (регистрационный номер заявления) | |||
_________________________ (дата приема заявления) | ______________________________ (подпись специалиста Управления социальной защиты населения и труда) | ||