________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
________________________________
________________________________
(Ф.И.О.)
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ВОЗНИКНОВЕНИИ ЛИЧНОЙ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ
ДОЛЖНОСТНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ (ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ПОЛНОМОЧИЙ),
КОТОРАЯ ПРИВОДИТ ИЛИ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К КОНФЛИКТУ ИНТЕРЕСОВ
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей (осуществлении полномочий), которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной
заинтересованности: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Полномочия (обязанности), на исполнение которых влияет или может
повлиять личная заинтересованность _______________________________________
__________________________________________________________________________
Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта
интересов: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____" ___________ 20__ г. ____________________ _______________________
(подпись лица, (расшифровка подписи)
направившего
уведомление)