Уполномоченный орган: | Получатель: | |
Наименование: | Наименование: | |
Адрес: | Адрес: | |
Телефон/факс: | Телефон/факс: | |
ИНН/КПП: | ИНН/КПП: | |
Банк: | Банк: | |
Лицевой счет: | Лицевой счет: | |
Расчетный счет: | Расчетный счет: | |
Корреспондентский счет: | Корреспондентский счет: | |
БИК: | БИК: | |
Наименование должности руководителя Уполномоченного органа | Наименование должности руководителя Получателя | |
(подпись) (Ф.И.О.) | (подпись) (Ф.И.О.) | |
М.П. | М.П. | |