(в редакции постановления Администрации
МО город Салехард от 25.04.2011 N 201)
Форма N 1
Отчет об оказанной льготной зубопротезной помощи *
за __________________ 20__ год
(месяц)
Ф.И.О. | Дата рождения | Паспортные данные (для детей до 14 лет - данные свидетельства о рождении) | Льготная категория с указанием реквизитов подтверждающих документов ** | Перечень оказанных услуг с указанием N и даты заказа-наряда | Стоимость оказанных услуг | Дата и подпись гражданина, которому оказана льготная зубопротезная помощь |
Итого оказано услуг на сумму: | ||||||
* Отчет составляется отдельно на каждого гражданина, которому оказана
льготная зубопротезная помощь.
** Перечень документов указывается в соответствии с Порядком обеспечения
льготной зубопротезной помощью отдельных категорий граждан в Ямало-Ненецком
автономном округе, утвержденным постановлением Администрации автономного
округа от 17.04.2008 N 173-А
Руководитель организации здравоохранения: ______________________ /(Ф.И.О.)/
Главный бухгалтер организации здравоохранения: _________________ /(Ф.И.О.)/
Исполнитель: _____________________ /(Ф.И.О.)/