_____________________________________________________________________
Наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела
БЛАНК-ЗАКАЗ НА ПОХОРОНЫ N _________
"___" __________ 20___ год
Заказчик ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: ____________________________________ Телефон: __________________
Фамилия, имя, отчество умершего (умершей) _____________________________
_______________________________________________________________________
Возраст _________________________ Дата смерти "___" ___________ 20__ г.
Свидетельство о смерти N _________ Выдано _____________________________
отделом ЗАГС "___" ___________ 20___ г.
N п/п | Наименование услуг, товаров в соответствии с гарантированным перечнем услуг по погребению | Количество | Стоимость | |
руб. | коп. | |||
1 | Оформление документов, необходимых для погребения | |||
2 | Предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения | |||
3 | Перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий) | |||
4 | Погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом) | |||
ИТОГО: ________________________________________________________________
(сумма прописью)
Гроб и похоронные принадлежности доставить по адресу: _________________
"___" ___________ 20___ г. к _______ час. _______ мин.
Прибытие автокатафалка
"___" ___________ 20___ г. к _______ час. _______ мин.
Заказчик ____________________________
(подпись)
Организатор ритуала ____________________________
(подпись)
М.П.