Департамент по труду и социальной защите
населения Администрации муниципального
образования город Салехард
от _____________________________________
________________________________________
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить льготы, установленные лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Салехарда", в форме:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
Дата ____________________ Подпись __________________
Настоящее заявление заполнено законным представителем (доверенным лицом):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства ____________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: _________________ серия __________
N _________________________________ дата выдачи ___________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _________
серия __________ N ______________ дата выдачи _____________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Я согласен(а) на осуществление обработки моих персональных данных при