Главе Администрации города Салехарда
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, адрес)
паспорт серия __________ N ____________ выдан _____________________________
год рождения ____________________________ телефон: ________________________
СНИЛС ___________________________________ ИНН _____________________________