Согласие на обработку сведений (персональных данных)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________,
проживающий по адресу: _______________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
серия ____________ номер ____________________, кем и когда выдан
___________________________________________________________________________
даю согласие Администрации города Салехарда на обработку сведений
(составляющих мои персональные данные), необходимых для представления к
Почетной грамотой/объявлению Благодарности
награждению ---------------------------------------------- Администрации
нужное подчеркнуть
муниципального образования город Салехард.
Согласен на совершение Администрацией города Салехарда следующих
действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных
следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без
использования средств автоматизации.
Срок действия настоящего согласия с ________ по __________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих
персональных данных ознакомлен (а).
____ ________ 20___ ___________________ _____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)