___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Адрес: _______________________________ контактный телефон _________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Кем выдан |
Прошу установить ежемесячную денежную компенсацию по категории ____________
___________________________________________________________________________
Способ доставки ежемесячной
денежной компенсации ______________________________________________________
(указать номер лицевого счета в кредитном учреждении
либо почтовое отделение)
Обязуюсь в течение месяца сообщить в Департамент по труду и социальной
защите населения города Салехарда о наступлении обстоятельств, влекущих
приостановление или прекращение предоставления ежемесячной денежной
компенсации.
_______________________ (подпись и Ф.И.О. заявителя)
В период предоставления ежемесячной денежной компенсации согласен (а)
на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с
данными различных органов государственной власти, иных государственных
органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц,
независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен (а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действующего согласия и последствиями отзыва
согласия.
_______________________ (подпись и Ф.И.О. заявителя)
К заявлению приложены документы:
1. ____________________________ 4. ____________________________________
2. ____________________________ 5. ____________________________________