Департамент по труду и социальной защите населения
Администрации муниципального образования город Салехард
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении услуг по адаптации мест общего пользования в домах, где проживают инвалиды
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).
2. Адрес места жительства _____________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту
жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе инвалида:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | |||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
4. Прошу оказать следующие услуги по адаптации мест общего пользования
в домах, где проживают инвалиды ___________________________________________
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта |
2. Копия индивидуальной программы реабилитации |
3. Протокол собрания собственников помещений многоквартирного дома |
Иные документы по желанию заявителя |
4. |
5. |
6. |
7. |