ФОРМА ЛИЧНОГО ЗАЯВЛЕНИЯ КАНДИДАТА О ВЫПЛАТЕ ПРЕМИИ
(в ред. постановления Администрации МО город Салехард от 15.06.2017 N 962)
Начальнику департамента образования
Администрации города Салехарда
А.А. Даниляк
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес проживания:
(индекс, город, улица, дом, квартира)
Контактный телефон:
(домашний, мобильный)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу премию, присужденную мне в соответствии с постановлением
Администрации муниципального образования город Салехард от ______ 20__ года
N ____, перечислить на лицевой счет N __________________________ (20 цифр),
открытый в кредитной организации _______________________ города ___________
(наименование организации) (наименование)
БИК _____________________________________________________________ (9 цифр),
ИНН ____________________________________________________________ (10 цифр),
кор/счет _______________________________________________________ (20 цифр),
р/с ____________________________________________________________ (20 цифр),
N пластиковой карточки ___________________________________________________.
Дата
Подпись __________