Главе Администрации города Салехарда
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ______________________________
______________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ___________
______________________________________
телефон ______________________________
Заявление
Прошу прекратить публичный сервитут на земельный участок (участки)
___________________________________________________________________________
с кадастровым(и) номером(ами) ____________________________________________,
расположенный(ые) по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,
ориентир расположения земельного участка, на который установлен сервитут)
в связи ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается обоснование прекращения публичного сервитута)
Приложения: ___________________________________________________________
В целях рассмотрения настоящего заявления даю согласие в использовании
моих персональных данных при решении вопроса по существу.
Дата Подпись