Главе Администрации города Салехарда
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ______________________________
______________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ___________
______________________________________
телефон ______________________________
Заявление
Прошу установить публичный сервитут на земельный участок (участки)
___________________________________________________________________________
с кадастровым(и) номером(ами) ____________________________________________,
расположенный(ые) по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,
ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается
сервитут)
для _______________________________________________________________________
(указывается цель установления публичного сервитута)
сроком ____________________________________________________________________
(указывается дата начала и окончания действия сервитута или пишется
"постоянный")
Сервитут планируется на весь земельный участок (часть земельного
участка), ориентировочной площадью _____ кв. м.
Сервитут отображен на _________________________________________________
___________________________________________________________________________
1
(кадастровом паспорте земельного участка или схеме прохождения сервитута )
обозначен символом "____" (сфера действия публичного сервитута).
Приложения: ___________________________________________________________
В целях рассмотрения настоящего заявления даю согласие в использовании
моих персональных данных при решении вопроса по существу.
Дата Подпись
1