В Департамент по труду и социальной защите Администрации
муниципального образования город Салехард
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, адрес)
паспорт серия __________________ N _______________ выдан _________________
год рождения ___________________ телефон __________________________________
СНИЛС __________________________ ИНН ______________________________________