АНКЕТА помощника (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ______________________
Имя __________________________
Отчество _____________________
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности, были ли приводы в милицию и когда | |
6. Имеются ли в отношении Вас судебные решения (о лишении родительских прав, о признании недееспособным, об ограничении в дееспособности и пр.) | |
7. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики, азартные игры и т.п.) |
8. Выполняемая работа за последние пять лет трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
9. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие:
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
10. Отношение к дееспособному гражданину, над которым устанавливается
патронаж (степень родства и т.п.) _________________________________________
11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)