Утверждена
Приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 159н
Форма
ГБУРК "Республиканский
социально-оздоровительный
_____________________________________
(наименование органа (поставщика
социальных услуг),
центр "Максаковка"
_____________________________________
в который предоставляется заявление)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
____________________________________,
(дата рождения гражданина)
____________________________________,
(СНИЛС гражданина)
____________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_____________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
____________________________________,
на территории Российской Федерации)
____________________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <1> ______________________________