ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в редакции постановления Правительства ЯНАО от 20.08.2018 N 877-П)
В департамент социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Прошу предоставить единовременную денежную выплату в соответствии с
частью 4 статьи 17 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 08 октября
2010 года N 99-ЗАО "О наградах и почетных званиях в Ямало-Ненецком
автономном округе".
1. Сведения о месте жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства, почтовый индекс, наименование района,
города,
___________________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, контактный
телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Прошу единовременную денежную выплату перечислять через кредитную
организацию ______________________________________________________________,
БИК ________________________, ИНН___________________, КПП ________________.
(реквизиты кредитной организации)
номер лицевого счета лица, удостоенного почетного звания
Ямало-Ненецкого автономного округа, в кредитной организации
________________________________________,