ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в редакции постановления Правительства ЯНАО от 20.08.2018 N 877-П)
В департамент социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении ежемесячного материального обеспечения
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Прошу предоставить ежемесячное материальное обеспечение в соответствии
с частью 3 статьи 17 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 08
октября 2010 года N 99-ЗАО "О наградах и почетных званиях в Ямало-Ненецком
автономном округе".
1. Сведения о месте жительства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства, почтовый индекс, наименование района,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,
контактный телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Прошу ежемесячное материальное обеспечение перечислять через
кредитную организацию ____________________________________________________,
БИК _____________________, ИНН ___________________, КПП __________________.
(реквизиты кредитной организации)
номер лицевого счета лица, удостоенного почетного звания
Ямало-Ненецкого автономного округа, в кредитной организации
_________________________________________,
номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
(СНИЛС) лица, удостоенного почетного звания Ямало-Ненецкого автономного