________________________________________ ________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
и среднего предпринимательства)
________________________________________ ________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
________________________________________ ________________________________
(система налогообложения сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
________________________________________ ________________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)