(в ред. приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 25.05.2018 N 262)
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)
Заявление
о выдаче специального удостоверения (дубликата
удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
1. _______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
номер телефона _________________________________;
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
2. Сведения о представителе _______________________________________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места пребывания: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места фактического проживания: ______________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
документ, подтверждающий полномочия представителя: