Комитет территориального общественного самоуправления (далее - КТОС) __
___________________________________________________________________________
(наименование КТОС)
Место нахождения КТОС: город Омск, улица _________________________, дом
_________, телефон ____________________
Участник (участники) фестиваля "Народные самоцветы", посвященного
300-летию города Омска: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество участника, дата рождения)
___________________________________________________________________________
Номинация _________________________________________________________________
Название выступления (изделия) ____________________________________________
Способ музыкального сопровождения выступления участника (участников) или
вид декоративно-прикладного искусства, представляемого изделия:
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны: ______________________________________________________
Председатель КТОС
___________________ города Омска ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)