N п/п | Размер поддержки, предусмотренный сертификатом | Количество полученных сертификатов, шт. | Общая сумма стоимости всех сертификатов, руб. | Размер запрашиваемой субсидии, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
30% | ||||
70% | ||||
80% | ||||
100% | ||||
Итого |
Приложение: | 1. | Список детей по форме на ___ л. |
2. | Сертификаты на _____ л. | |
3. | Копия документа, выданного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, подтверждающего соответствие деятельности загородного лагеря отдыха и оздоровления детей, детского оздоровительного лагеря санаторного типа, в том числе на базе которого проводился детский специализированный (профильный) лагерь, санитарно-эпидемиологическим требованиям, на _____ л. | |
4. | Копии путевок, приобретенных с использованием сертификатов, с заполненными отрывными талонами на _____ л. | |
5. | _______________________________. | |
6. | _______________________________. |
Руководитель
(индивидуальный предприниматель) _______________/_________________________/
(подпись) (расшифровка подписи, ФИО)
Главный бухгалтер (при наличии) ___________________________________________
М.П. (при наличии)