Губернатору Курской области
от ______________________________
_________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания, награды
или иного знака отличия иностранного государства, международной
организации, политической партии, иного общественного
объединения или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения _________________
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания,
награды или иного знака отличия)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
"__" __________ 20__ г. _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)