Центр | Заявитель | |
_____________________________ | _____________________________ | |
Юридический адрес | Адрес проживания | |
_____________________________ _____________________________ | _____________________________ _____________________________ | |
Банковские реквизиты __________ _____________________________ _____________________________ | паспорт серии ______ N ________, выдан "____" ___________ ____ г. ____________________________, | |
код подразделения ____________ | ||
телефон _____________________ | ||
_____________________ /подпись/ | _____________________ /подпись/ | |
"___" ___________ 20___ г. | "____" ____________ 20___ г. | |
Администрация | ||
____________________________ | ||
Юридический адрес | ||
_____________________________ _____________________________ | ||
Банковские реквизиты __________ _____________________________ _____________________________ | ||
_____________________ /подпись/ | ||
"____" ____________ 20____ г. |