(введен приказом ДСЗ Воронежской области от 21.09.2016 N 2057/ОД)
Список
лиц, которым выплачена компенсация страховых премий
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
за __ квартал 20__ г.
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Паспортные данные | Адрес места жительства | СНИЛС в системе ОПС | Модель транспортного средства (ТС) | Год выдачи | Орган, выдавший ТС | Размер выплаченной компенсации (руб.) |
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
4 |
М.П. | ||
Директор КУВО "УСЗН" района | _____________ (подпись) | Ф.И.О. |
Дата Исполнитель - специалист КУВО "УСЗН" района Телефон. | ||