В Главное управление социальной
защиты населения Курганской области
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью граждан в связи вследствие радиационных катастроф
(рекомендуемая форма)
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) __________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя по месту жительства)
Номер телефона ________________, адрес электронной почты _________________
Документ, удостоверяющий личность | Название документа | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения | ||
СНИЛС | ||
Прошу назначить (пересмотреть размер, продлить выплату, изменить
выплатные реквизиты) (нужное подчеркнуть) ежемесячную денежную компенсацию
в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие радиационных
катастроф.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
N пп | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копия документа, удостоверяющего личность заявителя | |
2. | Копия специального удостоверения инвалида | |
3. | Копия справки МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности | |
4. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы | |
5. | Копия свидетельства о смерти кормильца | |
6. | Копия свидетельства о рождении ребенка | |
7. | Копия пенсионного удостоверения | |
8. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы | |
9. | Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
Главное управление социальной защиты населения Курганской области об их
наступлении.
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и
содержащихся в представленных мной документах, подтверждаю.
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ________________________
__________________________________________________________________________
(указать способ выплаты компенсации: через кредитную организацию с