Серия_______N______
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)
_________________________________________________________________________
(адрес)
Дата постановки на учет и срок беременности______________________________
Дата установления срока беременности 12 недель___________________________
Срок беременности на дату обращения______________________________________
(12 недель и выше)
Причина пропуска срока явки в медицинское учреждение_____________________
(заполняется при необходимости)
Предполагаемый срок родов________________________________________________
Дата____________________ Председатель КЭК_________________________
М.п. Лечащий врач_____________________________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Предъявляется в муниципальный орган социальной защиты населения
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, выдавшего справку)
СПРАВКА
Серия_____N_____
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)
_________________________________________________________________________
(адрес)
Дата постановки на учет и срок беременности______________________________
Дата установления срока беременности 12 недель___________________________
Срок беременности на дату обращения______________________________________
(12 недель и выше)
Причина пропуска срока явки в медицинское учреждение_____________________
(заполняется при необходимости)
Предполагаемый срок родов________________________________________________
Дата____________________ Председатель КЭК_________________________
М.п. Лечащий врач_____________________________