N
п/п | Дата
и ча-
сы
соо-
бщения
(при-
ема)
по те-
лефо-
ну и
дата
отсыл-
ки
(по-
луче-
ния)
перви-
чного
экст-
рен-
ного
изве-
щения
кто
пере-
дал,
кто
при-
нял | Наи-
мено-
вание
ЛПУ,
сде-
лав-
шего
сооб-
щение | Ф.И.О
боль-
ного | Воз-
раст
(для
детей
до
3-х
лет
ука-
зывать
ме-
сяц
и год
рож-
дения | Дома-
шний
адрес
(гор-
од,
село,
ули-
ца,
дом N
кв. N | Наи-
мено-
вание
и ад-
рес
места
рабо-
ты
(отд-
ел,
цех,
кем
рабо-
тает)
учебы
ДДУ,
груп-
па,
класс | Да-
та
пос-
лед-
него
по-
се-
ще-
ния | Да-
та
за-
бо-
ле-
ва-
ния | Да-
та
пе-
рв-
ич-
но-
го
об-
ра-
ще-
ния | Да-
та
пе-
рв-
ви-
чн-
ого
ди-
аг-
но-
за | Пер-
вич-
ный
диа-
гноз | Да-
та
го-
сп-
ит-
ал-
из-
ац-
ии | Мес-
то
гос-
пита-
лиза-
ции | Из-
ме-
нен-
ный
(уто-
чнен-
ный)
диа-
гноз | Да-
та
ус-
та-
но-
вле-
ния
из-
ме-
нен-
ного
уточ-
нен-
ного
диаг-
ноза | Да-
та
от-
бо-
ра
ма-
те-
ри-
ала
на
ла-
бо-
ра-
тор-
ное
ис-
сле-
до-
ва-
ние | Что
от-
об-
ра-
но | Да-
та
по-
лу-
че-
ния
ре-
зу-
ль-
та-
та
ла-
бо-
ра-
то-
рно-
го
ис-
сле-
до-
ва-
ния | Ре-
зу-
ль-
тат
ла-
бо-
ра-
то-
рн-
ого
ис-
сл-
ед-
ов-
ан-
ия | При-
ме-
ча-
ние |