1. Фамилия, Имя, Отчество.
2. Пол: мужской, женский
3. Дата рождения: число, месяц, год (для детей до 1 года место рождения)
4. Домашний адрес (фактического проживания и прописки по паспорту) населенный пункт, город, село, улица, дом N, корп. N, кв. N
5. Место работы, учебы, посещения детского дошкольного учреждения (указать класс, группу)
6. Род занятий
7. Дата последнего посещения места работы, учебы, детского учреждения
8. Лечебное учреждение по месту жительства
9. Сообщение о больном получено: дата, устно, письменно
10. Название лечебного учреждения, регистрирующего заболевание
11. Диагноз по экстренному извещению
12. Основные симптомы заболевания, их длительность, обращение по их поводу в лечебные учреждения (указать в какие)
13. Больной выявлен при: проф. обследовании, обследовании по эпид. показаниям, обращении за мед. помощью
14. Дата начала эпид. обследования
15. Дата заболевания
16. Дата обращения за мед. помощью
17. Дата установления предварительного диагноза
18. Дата госпитализации
19. Место госпитализации
20. Дата окончательного диагноза
21. Оставлен на дому (причина): отсутствие эпид. показаний, отсутствие клинических показаний, отсутствие мест в стационаре, отказ от госпитализации.
22. Диагноз подтвержден:
клинически (дата)
лабораторно: указать виды серологических исследований, кратность, дату отбора крови, результаты, наименование лабораторий, проводивших исследования
23. Проводились ли ранее обследования на ВИЧ, дата, результаты, причина обследования, наименование учреждения, проводившего исследование.
24. Наличие заболеваний в анамнезе (нозология, продолжительность, дата)
25. Семейное положение. Сведения о членах семьи: