ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ N _____ от ___________
Ф. И. О. _____________________________ Возраст ___________ лет
Адрес ________________________________________________________
Направление __________________________________________________
Дата последней менструации __________________________________,
срок беременности: ___________________ w ___________________ d
Плод __________ положение ___________, предлежание ___________
Частота сердечных сокращений __________ в мин. ритм __________
┌═══════════════════════════┬═══════════┬════════════════════‰
│ Вид измерения │ Значение │ Соответствует │
│ │ │ сроку │
├═══════════════════════════┼═══════════┼════════════════════┤
│Бипариетальный размер │ мм │ w d │
│Фронтоокципитальный размер │ мм │ w d │
│Окружность (размер) │ мм │ w d │
│Вертикулогемисферный индекс│ % │ w d │
│Цефалический индекс │ % │ w d │
├═══════════════════════════┼═══════════┼════════════════════┤
│Межполушарный размер │ │ │
│мозжечка │ мм │ w d │
│Интерорбитальный размер │ мм │ w d │
│Диаметр глазницы │ мм │ w d │
│Бинокулярный размер │ мм │ w d │
│Выйная связка │ мм │ w d │
├═══════════════════════════┼═══════════┼════════════════════┤
│Длина плеча │ мм │ w d │
│Лопатка │ мм │ w d │
│Ключица │ мм │ w d │
│Луч │ мм │ w d │
│Локоть │ мм │ w d │
│Длина бедра │ мм │ w d │
│Большеберцовая кость │ мм │ w d │
│Малоберцовая кость │ мм │ w d │
│Стопа │ мм │ w d │
├═══════════════════════════┼═══════════┼════════════════════┤
│Средний размер грудной │ мм │ w d │
│клетки │ │ │
│Средний размер сердца │ мм │ w d │
│Объем сердца │ см. куб. │ w d │
│Легкие │ │ │
│Средний размер живота │ мм │ w d │
│Длина почки │ мм │ w d │
│Толщина почки │ мм │ w d │
│Площадь почки │ см. кв. │ w d │
│Селезенка, саггитальный │ мм │ w d │
│размер │ │ │
│Селезенка, поперечный │ мм │ w d │
│размер │ │ │
│Желудок, диафрагма │ │ │
│Мочевой пузырь, кишечник │ │ │
├═══════════════════════════┼═══════════┼════════════════════┤
│Пол │ │ │
└═══════════════════════════┴═══════════┴════════════════════…
Плацента локализуется по ______________________________ стенке
и по ________________ ребру. Толщина плаценты ____________ мм.
Степень зрелости (по Греньюм) ________________________________
Пуповина имеет _____________ сосуда, обвитие вокруг шеи: _____
Количество вод: ______________________________________________
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ВЕС ПЛОДА на день исследования (г.):
Hansmann 1975 UFK, Bonn _________ Tokyo method _______________
Eik-Ness 1980 _______________ Osaka method ___________________
Schumacher 1979 ______________ European-American method ______
Наиболее вероятный срок гестации по данным анамнеза и
биометрии плода __________ w __________ d.
Наиболее вероятная дата родов (+/- неделя) ___________________
Примечание: Приведенные данные фетометрии соответствуют 50
перцентили. Просьба интерпретировать полученные данные с учетом
клинического наблюдения.
Заключение: Беременность ___________ недель, _________________