О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ГРАЖДАН, ВЫПОЛНЯЮЩИХ(-ВШИХ) СВОИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ, А ТАКЖЕ ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ, В Т.Ч. ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ПРИРАВНЕННЫХ К НИМ ПО ЛЬГОТАМ ГРАЖДАН

Приложение N 5
к приказу МЧС РТ и МЗ Республики Татарстан от 8 июля/27 июля 1998 года N 109/498

Республиканский Центр реабилитации МЧС РТ

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

(подлежит направлению в территориальную поликлинику)

     Ф. И. О. _____________________________________________________

     Год рождения _________________________________________________

     Домашний адрес _______________________________________________

     Место работы _________________________________________________

     Учреждение, направившее на реабилитацию ______________________

     Статус: - ЛЧАЭС (удостоверение N) ____________________________

     - спасатель МЧС ______________________________________

     - участник боевых событий ____________________________

     Инвалидность: есть (группа) / нет ____________________________

     Находился в РЦР с _________________ по _______________________

     Диагноз: основной ____________________________________________

     ______________________________________________________________

     Сопутствующий ________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     Данные обследования: _________________________________________

     1. ЭКГ _______________________________________________________

     ______________________________________________________________

     2. КИГ _______________________________________________________

     _______________________________________________________________

     3. Реовазография (сосудов головного мозга, внутренних органов,

     конечностей __________________________________________________

     4. Термодиагностика __________________________________________

     ______________________________________________________________

     5. УЗИ _______________________________________________________

     ______________________________________________________________

     6. ФГДС ______________________________________________________

     ______________________________________________________________

     7. Колоноскопия ______________________________________________

     ______________________________________________________________

     8. Заключение невропатолога __________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     9. Заключение психотерапевта _________________________________

     ______________________________________________________________

     10. Данные психологического тестирования _____________________

     ______________________________________________________________

     11. Заключение хирурга _______________________________________

     ______________________________________________________________

     12. Заключение кардиолога ____________________________________

     ______________________________________________________________

     13. Данные иммунологического исследования ____________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     Проведенное лечение __________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     Результаты лечения ___________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     Рекомендации _________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     Лечащий врач ___________________________

     Зав. отделением ________________________

     "__" ________ 199_ г.

     ______________________________________________________________