Действующий

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ГРАЖДАН, ВЫПОЛНЯЮЩИХ(-ВШИХ) СВОИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ, А ТАКЖЕ ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ, В Т.Ч. ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС И ПРИРАВНЕННЫХ К НИМ ПО ЛЬГОТАМ ГРАЖДАН

ЗАЯВКА НА РЕАБИЛИТАЦИЮ В РЕСПУБЛИКАНСКОМ ЦЕНТРЕ РЕАБИЛИТАЦИИ МЧС РТ


от _____________________________________________________
наименование медицинского учреждения, административного района

N

Ф. И. О.
больного
(полностью)

Домашний
 адрес

 Место
 работы

Контингент,
N удостове-
рения      

Диагноз

Предпола-
гаемая
дата нап-
равления
в РЦР    

Контактный
телефон
ответст-
венного
врача