ЛИСТ-ВКЛАДЫШ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ N _______ РЕГИСТРАЦИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РЕАКЦИЙ (НЛР)
Ф.И.О. больного | Год рожде- ния | Пол | Дата выявле- ния НЛР | Отде- ление |
Описание нежелательной лекарственной реакции (включая результаты лабо- раторных и др. исследований, при необходимости) |
Указать генерическое (торговое) наименование | Доза | Кратность (в сутки) | Путь введения | Длительность приме- нения с ____ по ____ | |
Основной(ые) препарат(ы) | |||||
Параллельно назначенные препараты | |||||
Исход НЛР | Результат прекраще- ния прие- ма основ- ного пре- парата | Результат пов- торного назна- чения основно- го препарата | Если ре- зульта- том яви- лась смерть, указать причину | Сопутствующие заболевания и другие факто- ры (аллергия, беременность) |
А. выздоровление без последствий | Улучшение | Проявление НЛР | ||
Б. выздоровление с пос- ледствиями | Нет улуч- шения | Отсутствие НЛР | ||
В. еще не выздоровел | Не отме- няли | Не назначали | ||
Г. смерть в результате НЛР | Отсутствие НЛР при снижении дозы | |||
Д. смерть возможно свя- зана с НЛР | Неизвестно | |||
Е. смерть не связана с НЛР | ||||
Ж. исход неизвестен |
Статус препарата | * широкая практика | + клинические испытания | |||
Зав. отделени- ем | Врач | ||||
Кл. фар- маколог | |||||