ЗАЯВКА НА ВКЛЮЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА В ФОРМУЛЯР (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ)
1. Наименование лекарственного препарата _____________________
2. Лекарственная форма и доза ________________________________
3. Клинико-фармакологическое обоснование включения лекарственного препарата в формуляр ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Преимущества лекарственного препарата перед включенным в формуляр _________________________________________________________
5. Ссылки на научно-медицинскую литературу _________________ __________________________________________________________________
6. При включении препарата в формуляр исключаются следующий(ие) препарат(ы) ________________________________________
7. Имели ли Вы ранее опыт применения этого препарата? ________
8. Получаете ли финансовую поддержку со стороны производителя данного лекарственного препарата? ________________________________
9. Заявка подана _____________________________________________
отделение, врач, дата
Решение Формулярной комиссии _________________________________
______________________________________________________________
Дата ____________________