ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
Кому представляется __________________________________________
наименование
__________________________________________________________________
адрес получателя
СРОЧНЫЙ ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
В ИФА И ИБ НА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИЕ, ГЕПАТИТЫ В И С
Форма N 88-Т
Утверждена
Приказом МЗ РТ
от 6 мая 1996 года N 376/53-0
Месячная
┌═════════════════════════════════════┬══════════════════════════‰
│ Представляют │ Срок представления │
├═════════════════════════════════════┼══════════════════════════┤
│Медицинские учреждения всех типов│1 числа после отчетного│
│системы Министерства здравоохранения│месяца │
│РТ - центральной районной больнице; │ │
├═════════════════════════════════════┼══════════════════════════┤
│Центральные районные больницы │5 числа после отчетного│
│сводный отчет по району - в Управле-│месяца │
│ние здравоохранения г. Казани, Рес-│ │
│публиканский центр по профилактике и│ │
│борьбе со СПИД, территориальный центр│ │
│госсанэпиднадзора; │ │
├═════════════════════════════════════┼══════════════════════════┤
│Лаборатории по диагностике ВИЧ-инфек-│5 числа после отчетного│
│ции медучреждений в Республиканский│месяца │
│центр по профилактике и борьбе со│ │
│СПИД │ │
└═════════════════════════════════════┴══════════════════════════…
За ________________ месяц 200_ года
Район ________________________________________________________
Учреждение ___________________________________________________
Адрес ________________________________________________________
┌═══┬════┬══════════════════┬════════┬══════════┬═════┬══════┬══════════════┬══════┬══════┬══════┬═══════‰
│N │Код │Контингент обсле-│Всего │в том │Обсл.│Прове-│Выявлено поло-│Обсле-│Из них│Обсле-│Из них │
│ст-│ │дованных │обследо-│числе <*> │ано- │дено │жительных ре-│довано│серо- │довано│серопо-│
│ро-│ │ │вано на├════┬═════┤нимно│анали-│зультатов у│на │пози- │на ВГС│зитив- │
│ки │ │ │ВИЧ │дети│под- │ │зов │обследованных │Hbs-Ag│тивных│ │ных в│
│ │ │ │ │0 - │рост-│ │ │в │ │в ИФА │ │ИФА │
│ │ │ │ │14 │ки │ │ ├══════┬═══════┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │15 - │ │ │ ИФА │ ИБ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │17 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│01 │100 │Граждане РФ всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │(сумма строк 02 +│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │+ 05 + 23), в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│02 │119 │Обслед. в плановом│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │порядке (сумма│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │строк 03 + 04) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│03 │108 │Доноры всего, в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │т.ч. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │108а│крови │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │108б│биологических жид-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │костей, органов и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │тканей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │115 │Мед. персонал, ра-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ботающий с больны-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ми ВИЧ-инф. или│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │инф. материалом,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │126 │Обследованные доб-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ровольно всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │(сумма строк 06 -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │13), в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│06 │102 │Больные наркомани-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ей и токсикоманией│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │102а│При взятии на учет│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │102б│При диспансериза-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│07 │103 │Гомо- и бисексуа-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │листы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│08 │104 │Лица, страдающие│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │болезнями, переда-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ющимися половым│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │путем, всего,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │104а│при взятии на учет│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │104б│при диспансериза-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│09 │105 │Лица с беспорядоч-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ными половыми свя-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │зями всего, в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │105а│лица с психически-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ми заболеваниями,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │сопровождающимися │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │сексуальной рас-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │торможенностью │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│10 │109 │Беременные (доноры│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │плацентарной и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │абортной крови) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│11 │112 │Лица, поступающие│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │в ИВС, приемники -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │распределители, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │следственные изо-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ляторы и другие│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │места лишения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │свободы, всего, в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │112а│при поступлении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │112б│через 3 месяца│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │после поступления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │112в│перед освобождени-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ем │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│12 │113 │Обследованные по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │клиническим пока-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │заниям (взрослые и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │дети) всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│13 │118 │Прочие всего (сум-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ма строк 14 - 22),│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│14 │128 │Лица с сомнитель-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ным результатом│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │иммуноблотинга │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│15 │129 │Дежурные доноры│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │при диспансериза-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│16 │130 │Беременные женщины│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │130а│при взятии на учет│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │130б│при диспансериза-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │130в│идущие на прерыва-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ние беременности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│17 │131 │Реципиенты крови и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ее компонентов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│18 │132 │Медработники все-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │го, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │132а│при приеме на ра-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │боту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │132б│при профосмотре │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│19 │133 │Биоматериал при│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │экспертизе трупов│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │133а│умерших от инфек-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ционных, парази-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │тарных и СПИД-ас-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │социированных за-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │болеваний │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │133б│с признаками муже-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ложства, иностран-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ных граждан и лиц,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │прибывших из длит.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │(более 1 мес.) за-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │рубежных команди-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ровок, неизвестных│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │граждан, лиц, ве-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │дущих беспорядоч-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ный образ жизни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│20 │134 │Контактные с боль-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ными ВГВ, ВГС, но-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │сителями ВГВ, ВГС│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │<**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│21 │126 │Лица, поступающие│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │на стационарное│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │лечение, в т.ч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │дети до 14 лет,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │идущие на операти-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │вное вмешательство│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │в стационарных ус-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ловиях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│22 │126 │Обратившиеся доб-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ровольно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│23 │120 │Обследованные при│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │эпидрасследовании │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│24 │121 │гетеросексуальные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │партнеры ВИЧ-инф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│25 │122 │гомосексуальные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │партнеры ВИЧ-инфи-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │цированных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│26 │123 │партнеры по в/в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │введению наркоти-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ков │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│27 │124 │дети, родившиеся│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │от ВИЧ-инф. мате-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │рей, всего, в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │124а│при взятии на учет│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │124б│при диспансериза-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│28 │125 │матери ВИЧ-инфици-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │рованных детей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │всего, в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │125а│при взятии на учет│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│ │125б│при диспансериза-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│29 │200 │Иностранные граж-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │дане │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼══════════════════┼════════┼════┼═════┼═════┼══════┼══════┼═══════┼══════┼══════┼══════┼═══════┤
│30 │300 │Итого (сумма строк│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │01 + 29) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴════┴══════════════════┴════════┴════┴═════┴═════┴══════┴══════┴═══════┴══════┴══════┴══════┴═══════…
________________
<*> По 134 коду подлежат обследованию только на носительство вирусных гепатитов В и С.
<**> В направлениях для исследования крови у детей до 14 лет ставить гриф "Д", у подростков с 15 до 17 лет - "П".
Отчет по форме N 88-Т составляется на основании индивидуальных направлений.
Подпись руководителя "__" _________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(фамилия, N телефона исполнителя)