Медицинская документация
Форма N 375-2/уТ-01
Утверждена
Приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по Республики Татарстан от 24 мая 2002 года N 440/93/243/122
(временно)
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОЧАГА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ
I. Сведения о больном
1. Код _______________ 2. Регистрационный номер ______________
3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________ 4. Пол: муж., жен. ________
5. Дата рождения: ____________________________________________
(число, месяц, год)
6. Домашний адрес ____________________________________________
(фактического проживания)
__________________________________________________________________
(прописка по паспорту)
7. Место работы, учебы, N детского учреждения ________________
8. Дата прибытия в РТ __________________________________ место
откуда прибыл ____________________________________________________
9. Где состоял на учете до прибытия в РТ _____________________
__________________________________________________________________
10. Лечебные учреждения по месту жительства __________________
__________________________________________________________________
11. Сообщение о больном получено: дата, час, устно, письменно,
кем направлено (учреждение) ______________________________________
__________________________________________________________________
12. Дата заболевания _____ 13. Дата обращения за медицинской
помощью __________________________________________________________
14. Основные симптомы заболевания, их длительность, обращения
по их поводу в лечебное учреждение (указать в какие) _____________
__________________________________________________________________
15. Окончательный диагноз ____________________________________