Медицинская документация
Форма N 375-1/уТ-01
Утверждена
Приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по Республики Татарстан от 24 мая 2002 года N 440/93/243/122
(временно)
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОЧАГА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ РЕГИСТРАЦИИ
I. Сведения о больном
1. Код ________________ 2. Регистрационный номер _____________
3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
_______________________________ 4. Пол: муж., жен. ___________
5. Дата рождения: ____________________________________________
(число, месяц, год)
6. Домашний адрес ____________________________________________
(фактического проживания)
__________________________________________________________________
(прописка по паспорту)
7. Место работы, учебы, N детского учреждения ________________
8. Лечебное учреждение по месту жительства ___________________
9. Сообщение о больном получено (дата, час) ___________ устно,
письменно, кем направлено (учреждение) ___________________________
10. Диагноз по экстренному извещению _________________________
11. Дата начала эпид. обследования ___________________________
12. Причина обследования: добровольное, по эпидпоказаниям,
анонимное, при поступлении в пенитенциарные учреждения, при
обращении за медпомощью, судмедэкспертизе трупа, по линии
военкомата, нет сведений, код ____________________________________
13. Дата заболевания _________ 14. Дата обращения за
медпомощью _______________________________________________________
15. Основные симптомы заболевания, их длительность, обращения
по их поводу в лечебное учреждение (указать в какие) _____________