Медицинская документация
Форма N 030-3/уТ-01-ВИЧ
Утверждена
Приказом МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ,
МВД РТ, УИН МЮ РФ по Республики Татарстан от 24 мая 2002 года N 440/93/243/122
ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Срок диспансеризации: ________________________________________
1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ:
1.1. Код: ВП-_________________________________________________
1.2. Регистрационный номер РЦПБ СПИД МЗ РТ: __________________
1.3. Основной диагноз (если за время предыдущей
диспансеризации был изменен, то дата установления нового
диагноза): _______________________________________________________
1.4. Диагнозы, связанные с основным, обусловленные
иммунодефицитом (если установлены новые диагнозы со времени
последней диспансеризации, то указать дату установления) _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.5. Сопутствующие заболевания _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.6. Социальный статус (работает, учится, не работает) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.7. Группа инвалидности: (да, нет)
(если инвалидность установлена за период с предыдущей
диспансеризации, то указать где и когда) _________________________
__________________________________________________________________
По какому заболеванию установлена инвалидность: