Медицинская документация
Форма N 065-3/уТ-01
Утверждена Приказом
МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ, МВД РТ,
УИН МЮ РФ по Республики Татарстан от 24 мая 2002 года N 440/93/243/122
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЛИЦУ, ЗАБОЛЕВШЕМУ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Я, ___________________________________________________________
_________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу ________________________________________
_________________________________________________________________,
подтверждаю письменно, что сего числа ____________ мне разъяснено:
- что я болен(а) ВИЧ-инфекцией, которая является
заразительной для других лиц;
- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях
предупреждения передачи мною ВИЧ-инфекции другим лицам;
- обязанность контрольного наблюдения в медицинском
учреждении;
- срок контрольного наблюдения, запрещение быть донором;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную
ответственность по статье 122 Уголовного кодекса РФ и
соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если
поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными
действиями в опасность заражения ВИЧ-инфекцией, заражу другое лицо
после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему
врачу. Памятка мне вручена врачом.
Подпись больного _____________________________________________
Подпись лечащего врача _______________________________________
"__" _________ 200_ г.
Наименование лечебного учреждения: