N пробирки
Женская консультация N ______________________________________________________
Родильный дом N _____________________________________________________________
Направление в изосерологическую лабораторию Республиканской клинической
больницы ____________________________________________________________________
Ф.И.О. ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Настоящая беременность ______________________________________________________
Предполагаемая дата родов ___________________________________________________
Акушерский анамнез: _________________________________________________________
(выкидыш, аборты на поздних сроках)
Родились ли дети ГБН (форма ГБН) ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Трансфузионный анамнез (переливание крови, ПТО) _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Группа крови, Rh-фактор беременной __________________________________________
Группа крови, Rh-фактор отца ребенка ________________________________________
Группа крови, Rh-фактор имеющегося ребенка __________________________________
┌═════════════┬═════════════┬═════════════┬═════════════‰
│ Дата │ Срок │ Вид │ Результат │
│исследования │беременности │исследования │исследования │
├═════════════┼═════════════┼═════════════┼═════════════┤
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└═════════════┴═════════════┴═════════════┴═════════════…
NB. Данная форма заполняется на беременную один раз, направляется вместе
с образцами крови в изосерологическую лабораторию Республиканской клинической
больницы и затем возвращается в женскую консультацию.