(в ред. Решения Рязанской городской Думы от 23.07.2015 N 256-II)
Главе администрации
города Рязани ________________________
от ___________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(должность, которую занимал заявитель,
дающая право на дополнительную пенсию)
Домашний адрес: ______________________
Телефон: _____________________________
заявление
В соответствии с Положением о дополнительной пенсионной гарантии,
утвержденным решением Рязанской городской Думы от____________ N____, прошу
установить мне дополнительную пенсию к государственной пенсии
__________________________________________________________________________.
(вид пенсии)
Трудовую пенсию по старости (по инвалидности) получаю в Пенсионном
фонде Российской Федерации.
___ _____________ 200_ г. (подпись заявителя)
Заявление принято ______ 20_ г.
Место для печати
администрации г. Рязани _______________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,
уполномоченного принять заявление)