(в ред. Постановления Администрации города Рязани от 25.10.2016 N 4643)
Главе администрации города Рязани
от ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ
г. Рязань _________________ 20___ г.
Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо) ______________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Юридический адрес: ________________________________________ тел. __________
Лицо, ответственное за производство работ _________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, тел.)
Заявитель (физическое лицо) _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес регистрации _________________________________________ тел. __________
Паспорт: серия ______________ N ____________, дата выдачи _________________
кем выдан _________________________________________________________________
Адрес (место производства работ): _________________________________________
(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания
вскрываемого участка, на которых будут производиться работы)
Район _____________________________________________________________________
Проект разработан _________________________________________________________
Вид работ: ________________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,
___________________________________________________________________________
некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _______________