Главе администрации города Рязани
от ______________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на продление разрешения (ордера) на производство земляных работ <*>
от __________________ N ________
г. Рязань ____________ 20___ г.
Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.
Заявитель (Заказчик) (юридическое лицо) ___________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Юридический адрес: __________________________________ тел. ________________
Заявитель (Заказчик) (физическое лицо) ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес регистрации ___________________________________ тел. ________________
Паспорт: серия ___________ N _____________, дата выдачи __________________,
кем выдан _________________________________________________________________
Адрес (место производства работ): _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого
участка, на которых будут производиться работы)
Район _____________________________________________________________________
Проект разработан _________________________________________________________
Вид работ: ________________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,
___________________________________________________________________________
некапитальные объекты, изменения фасадов и т.д.)
Продление работ: __________________________________________________________