СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N __________ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика | |
Место нахождения и телефон перевозчика | |
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза | |
Тип, марка, модель транспортного средства | |
Государственный регистрационный знак автомобиля | |
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) | |
Срок действия специального разрешения | с ________ по _________ |
Маршрут перевозки | |
Адрес и телефон грузоотправителя | |
Адрес и телефон грузополучателя | |
Адрес промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы | |
Места стоянок и заправок топливом | |
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения | М.П. |
Оборотная сторона специального разрешения
Особые условия действия специального разрешения | Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
Ограничения | |