ФОРМА заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||||
1 | Заявление в | 2 | Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах____, копиях ____ Ф.И.О. должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ | |||||||||||||
(наименование органа местного самоуправления, органа | ||||||||||||||||
государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457) (далее - Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково")) | ||||||||||||||||
дата "__" ____________ ____ г. | ||||||||||||||||
3.1 | Прошу в отношении объекта адресации: | |||||||||||||||
Вид: | ||||||||||||||||
Земельный участок | Сооружение | Машино-место | ||||||||||||||
Здание (строение) | Помещение | |||||||||||||||
3.2 | Присвоить адрес | |||||||||||||||
В связи с: | ||||||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | ||||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | |||||||||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | ||||||||||||||||
Количество объединяемых земельных участков | ||||||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | |||||||||||||||
-------------------------------- <1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка. | ||||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | ||||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | ||||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | |||||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | ||||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | |||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | |||||||||||||||
Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения | ||||||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | ||||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | ||||||||||||||||
Тип здания (строения), сооружения | ||||||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | ||||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||||||
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | ||||||||||||||||
Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | |||||||||||||||
-------------------------------- <2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка. | ||||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения | ||||||||||||||||
Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||||||
Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | ||||||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | |||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении | ||||||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||||||
Количество объединяемых помещений | ||||||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||||||
Количество образуемых помещений | ||||||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
-------------------------------- <3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения. <4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения. | ||||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | ||||||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||||||||
Количество машино-мест | ||||||||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется | |||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении | ||||||||||||||||
Количество объединяемых помещений, машино-мест | ||||||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||||
Дополнительная информация: |
Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место | |||||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | ||||||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||
Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса | |||||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) | ||||||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||||||
3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||||||||||||||||
Наименование страны | |||||||||||||||||
Наименование субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||||
Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||||
Наименование поселения | |||||||||||||||||
Наименование внутригородского района городского округа | |||||||||||||||||
Наименование населенного пункта | |||||||||||||||||
Наименование элемента планировочной структуры | |||||||||||||||||
Наименование элемента улично-дорожной сети | |||||||||||||||||
Номер земельного участка | |||||||||||||||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||||||||||||||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||||||||||||||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||||||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||||||
В связи с: | |||||||||||||||||
Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации | |||||||||||||||||
Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | |||||||||||||||||
Присвоением объекту адресации нового адреса | |||||||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||
4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||||
физическое лицо: | |||||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||||||
"__" ______ ____ г. | |||||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||||
полное наименование: | |||||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | ||||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||||||
"__" ________ ____ г. | |||||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||
Вещное право на объект адресации: | |||||||||||||||||
право собственности | |||||||||||||||||
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | |||||||||||||||||
право оперативного управления имуществом на объект адресации | |||||||||||||||||
право пожизненно наследуемого владения земельным участком | |||||||||||||||||
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | |||||||||||||||||
5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | ||||||||||||||||
Лично | В многофункциональном центре | ||||||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | |||||||||||||||||
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | |||||||||||||||||
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | |||||||||||||||||
6 | Расписку в получении документов прошу: | ||||||||||||||||
Выдать лично | Расписка получена: _____________________________________________ (подпись заявителя) | ||||||||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||||||||
Не направлять | |||||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||||
7 | Заявитель: | ||||||||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||||
физическое лицо: | |||||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||||||
"__" ______ ____ г. | |||||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||||
полное наименование: | |||||||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | ||||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||||||
"__" _________ ____ г. | |||||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||
8 | Документы, прилагаемые к заявлению: | ||||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||
9 | Примечание: | ||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||
10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | ||||
11 | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. | ||||
12 | Подпись | Дата | |||
_________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | |||
13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | ||||
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"
( | V | ). |
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, а также организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.