(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |||||||||||||||||
СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ | |||||||||||||||||
Сведения о лице, в отношении которого отсутствует запись акта о (об) | : | ||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||
(имя) | |||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||
(отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
" | " | г., | |||||||||||||||
(дата рождения) | (место рождения) | ||||||||||||||||
Проверка проведена за период с " _____ " ____________ ____ г. по " ____ " ____________ ____ г. по архивному фонду органа записи актов гражданского состояния. | |||||||||||||||||
Дата выдачи " | " | 20 | г. | ||||||||||||||
Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния | |||||||||||||||||
(уполномоченный работник) | |||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||
МП |