Об утверждении форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния, и Правил заполнения форм справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния (утратил силу с 18.06.2018 на основании приказа Минюста России от 30.05.2018 N 92)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

СПРАВКА О СМЕРТИ N ____________________________

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)

"

"

г.

(дата рождения)

(место рождения)

(гражданство)

(национальность)

Момент смерти/дата смерти " ______ " ______________ _____ г. в ______ ч. ______ мин.

Место смерти

Причина смерти

Запись акта N

от "

"

г.,

которую составил

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)

Иные сведения*:

Дата выдачи "

"

20

г.

Руководитель органа, осуществляющего

государственную регистрацию

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник)

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП